Om u goed te kunnen adviseren is het prettig als ik een duidelijk beeld krijg van uw gezondheidssituatie, uw leefomstandigheden en uw eetpatroon. Daarom verzoek ik u om onderstaande in te vullen.
Diëtist is een paramedisch beroep. Ik ben daarom gehouden aan de geheimplicht. Al uw gegevens zijn vertrouwelijk. Anderen zullen ze niet kunnen inlezen. Dit ingevulde formulier wordt in uw digitaal dossier bewaard.
Hieronder volgt een aantal algemene vragen en vragen naar uw klachten en uw hulpvraag aan mij. Wilt u deze zo volledig mogelijk beantwoorden en het ingevulde formulier - bij voorkeur 3 dagen voorafgaand aan het eerste consult - in te dienen. Tussentijds kunt u het formulier opslaan om het later verder af te ronden. Hartelijk dank!
PERSOONLIJKE GEGEVENS
Denk hierbij aan wandelen, fietsen, sport/fitness, enz.
Indien de huisarts niet de verwijzend arts is dan graag de Naam, Specialisatie en Adresgegevens van de verwijzend arts.
