Intake Formulier MS Intake-Formulier MS Datum van vandaag(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Voorbeeld: 14-08-1962Naam(Vereist) Voornaam Achternaam Geboortedatum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ voorbeeld: 14-08-1962E-mailadres(Vereist) E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen Adres(Vereist) Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArabische Republiek SyriëArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongoCongo, Democratische RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEswatiniEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard Eiland en McDonald EilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKorea, Democratische VolksrepubliekKorea, Republiek vanKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-MacedoniëNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRussische FederatieRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint MaartenSint MaartenSint-Helena, Hemelvaart en Tristan da CunhaSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSpitsbergen en Jan MayenSri LankaSurinameTadzjikistanTaiwanTanzania, de Verenigde Republiek vanThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-Georgië en de Zuidelijke Sandwich eilandenZwedenZwitserland Land Telefoon(Vereist)E-mailadres(Vereist) E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen Om u goed te kunnen adviseren is het prettig als ik een duidelijk beeld krijg van uw gezondheidssituatie, uw leefomstandigheden en uw eetpatroon. Daarom verzoek ik u om onderstaande in te vullen. Diëtist is een paramedisch beroep. Ik ben daarom gehouden aan de geheimplicht. Al uw gegevens zijn vertrouwelijk. Anderen zullen ze niet kunnen inlezen. Dit ingevulde formulier wordt in uw digitaal dossier bewaard. Hieronder volgt een aantal algemene vragen en vragen naar uw klachten en uw eigen hulpvraag aan mij. Wilt u de vragen zo volledig mogelijk beantwoorden en het ingevulde formulier - uiterlijk 1 dag voorafgaand aan uw eerste consult - inzenden.Naam + adres huisarts:Naam + adres ziekenhuis:Naam + adres neuroloog:Naam + adres ms-verpleegkundige:Naam + adres fysiotherapeut:Welke beloops-vorm van MS heeft u?(Vereist) Wanneer is de diagnose gesteld?(Vereist) Welke MS-klachten heeft u?(Vereist) oogklachten oorklachten slikklachten droge mond darmklachten (pijn, obstipatie, diarree, winderigheid, anders namelijk...) overgewicht ondergewicht zenuwpijnen spasmen spierklachten cognitieve klachten (concentratie, geheugen, woordvind-stoornissen, anders...) vermoeidheid energiedips evenwichtsstoornissen incontinentie voor urine of ontlasting Eventuele andere darmklachten: Eventuele andere cognitieve klachten: Heeft u nog andere ziekten/klachten?(Vereist) Ja Nee Welke ziekten of klachten?Heeft u mogelijk ook last van deze klachten? moeite/pijn met kauwen/gebitsklachten slikklachten aften in de mond mondschimmel ontstekingen van het tandvlees of van de tanden/kiezen maagklachten (pijn, boeren, maagzuur) psychische klachten (angsten, depressie, anders...) gewrichtsklachten/reuma voedselallergie of voedselintolerantie coeliakie lactose-intolerantie hooikoorts huidklachten (eczeem, psoriasis of regelmatige schimmelinfecties bv in de mond of op de huid anders namelijk: Welke psychische klachten?Welke andere klachten?Lengte (cm)(Vereist) Gewicht (kg)(Vereist) Bent u de laatste tijd veel aangekomen of juist afgevallen(Vereist) Ja Nee Zo ja, hoeveel kilo in hoeveel tijd? Hoe is uw leefsituatie?Partner: Kinderen: Werkt u?(Vereist) Ja Nee Zo ja welk werk en hoeveel uur/week?Doet u aan sport/wandelen/fietsen?(Vereist) Ja Nee Zo ja, hoeveel uur per week?Komt u regelmatig bij:de huisarts?(Vereist) Ja Nee de neuroloog?(Vereist) Ja Nee de MS verpleegkundige?(Vereist) Ja Nee de fysiotherapeut?(Vereist) Ja Nee andere hulpverlener?(Vereist) Ja Nee Ja, namelijk... Gebruikt u medicijnen? (onder medicijnen vallen ook de antibiotica, anticonceptiepil, pijnstillers zoals paracetamol, ibuprofen, maagzuurremmers, zalven voor eczeem, laxeermiddelen ed.)(Vereist) Ja Nee Zo ja, welke? Graag naam en/of merk vermeldenGebruikt u voedingssupplementen?(Vereist) Ja Nee Zo ja, welke? Graag naam en merk vermeldenGebruikt u vitamine D?(Vereist) Ja Nee Gebruikt u vitamine B?(Vereist) Ja Nee Gebruikt u een multi vitaminepreparaat?(Vereist) Ja Nee Gebruikt u magnesium?(Vereist) Ja Nee Gebruikt u een probioticum?(Vereist) Ja Nee Anders namelijk:(Vereist) Ja Nee Zo ja, kunt u het omschrijven?Gebruikt u drinkvoeding of sondevoeding?(Vereist) Ja Nee Zo ja, graag naam en merk vermeldenRookt u?(Vereist) Ja Nee Zo ja, hoeveel per dag/week en wat?Gebruikt u drugs?(Vereist) Ja Nee Zo ja, hoeveel per dag/week en wat?Gebruikt u alcohol?(Vereist) Ja Nee Zo ja, hoeveel per dag/week en wat?Volgt u een dieet?(Vereist) Ja Nee Zo ja, welk dieet en door wie is dit dieet voorgeschreven?Wat is uw hulpvraag?(Vereist)Wat is uw doel met betrekking tot het veranderen van uw voeding?(Vereist)Eventuele opmerkingen of aanvullingen welke u belangrijk vindt om te bespreken.HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING.
