Intake Formulier Voedselallergie / Voedselintolerantie Intake-Formulier Voedselallergie/Voedselintolerantie Datum van vandaag(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Voorbeeld: 14-08-1962Om u goed te kunnen adviseren is het prettig als ik een duidelijk beeld krijg van uw gezondheidssituatie, uw leefomstandigheden en uw eetpatroon. Daarom verzoek ik u om onderstaande in te vullen. Diëtist is een paramedisch beroep. Ik ben daarom gehouden aan de geheimplicht. Al uw gegevens zijn vertrouwelijk. Anderen zullen ze niet kunnen inlezen. Dit formulier wordt in uw digitaal dossier bewaard. Om ook uw eetpatroon goed te kunnen beoordelen mail/stuur ik u apart een document met een voorbeeld van een eetdagboek met de toelichting hoe dit in te vullen. Lees deze toelichting voor u begint goed door. Hieronder volgt een aantal vragen. Allereerst wat algemene vragen, daarna meer gericht op uw klachten. Wilt u de vragen zo volledig mogelijk beantwoorden en het ingevulde formulier uiterlijk 1 dag voorafgaand aan het eerste consult inzenden? Hartelijk dank ! PERSOONLIJKE GEGEVENSNaam(Vereist) Voornaam Achternaam E-mailadres(Vereist) E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen Geslacht(Vereist) Man Vrouw Anders Lengte (cm)(Vereist) Gewicht (kg)(Vereist) Rookt u? Ja Nee Zo ja wat en hoeveel per dag/week? Gebruikt u alcohol? Ja Nee Zo ja wat en hoeveel per dag/week? Gebruikt u drugs? Ja Nee Zo ja wat en hoeveel per dag/week? Is uw gewicht de laatste maanden stabiel geweest? Ja Nee Indien aangekomen of afgevallen, was dit? Gewenst Ongewenst Wat is uw gezinssituatie / Woonvorm / Samenlevingsvorm?(Vereist)Activiteiten / Sport / Hobby's - Hoe vaak per week doet u deze activiteit?(Vereist)Indien van toepassing: opleiding/school?Indien van toepassing: Werk / beroep?Naam en adresgegevens van de huisarts?(Vereist)Indien uw huisarts niet de verwijzend arts is, dan graag naam en adresgegevens van uw verwijzend arts.Klachten met betrekking tot een mogelijke voedselallergie/voedselintolerantieWanneer was de meest heftige reactie? (datum/jaar)(Vereist) Wat waren de klachten precies?(Vereist)Wat had u toen precies gegeten?(Vereist)Hoeveel heeft u daar toen van gegeten? (bijv. 2 stuks, een handje, een bord vol, een schaaltje ect)(Vereist)Hoe snel na het eten zijn de klachten opgetreden? (bijv. vrijwel direct, na een uur, de volgende dag)(Vereist)Heeft u medicijnen ingenomen om de reactie te onderdrukken/verhelpen?(Vereist) Ja Nee Zo ja, welke?Heeft u vaker klachten gehad na het eten van soortgelijke voedingsmiddelen?(Vereist) Ja Nee Heeft u vaker klachten gehad na het eten van andere voedingsmiddelen?(Vereist) Ja Nee Welke voedingsmiddelen eet u niet? Waarom niet?(Vereist)Hoe vaak treden de hierboven vermelde klachten op? (dagelijks, maandelijks, wekelijks, jaarlijks)(Vereist) Hoe is de ontlasting?(Vereist) (Water)dun, brijig, normaal, hard Afwijkende kleur Afwijkende geur Slijm bij ontlasting Bloed bij de ontlasting Plakkend aan wc, moeilijk af te vegen Drijvend Niet van toepassing Hoe vaak heeft u ontlasting?(Vereist) Meerdere keren per dag Dagelijks Een paar keer per week 1 x per week Zeer onregelmatig Heeft u (regelmatig) andere klachten dan wat u hierboven heeft beschreven?(Vereist) Ja Nee Zo ja, welke? En wanneer zijn deze begonnen en hoe vaak heeft u last van deze klachten?AtopieHeeft u hooikoorts? Ja Nee Zo ja, waarvoor:BoompollenGraspollenPlanten (onkruiden)AllemaalIs het seizoen van invloed op de ernst van de klachten? Ja Nee Heeft u last van of allergie voor de een of meerdere van de onderstaande opties? Huisstofmuit Honden/Katten/Paarden/Andere dieren Latex Astma Eczeem Hebben familieleden van u een allergie?(Vereist) Ja Nee Zo ja, waarvoor? (Ouders/Broers/Zussen/Kinderen)Heeft u andere allergieën? (medicijnen/contactallergieën)(Vereist) Ja Nee zo ja, welke?Heeft u andere ziekten/aandoeningen?(Vereist) Ja Nee Zo ja, welke?Invloed op uw levenIn welke mate wordt uw dagelijks leven door uw klachten beïnvloed?(Vereist)In welke mate beïnvloeden uw klachten uw vakanties of uw sociale leven?(Vereist)Medicijn gebruikGebruikt u medicijnen? Ja Nee Zo ja, welke en waarvoor en in welke dosering?NB: de conceptiepil/-spiraal en pijnstillers zoals Ibuprofen of paracetamol zijn ook medicijnenVoedingssuplementen gebruikGebruikt u (aanvullende) voedingssupplementen zoals vitaminepreparaten? Ja Nee Zo ja, welke?Graag naam van de stof, het merk en de dosering vermeldenBent u onder behandeling van:(Vereist) Diëtist Allergoloog/Dermatoloog Andere Arts Andere behandelaar bv fysiotherapeut, psycholoog, voedingstherapeut, gewichtsconsulente Nee, ik ben niet onder behandeling Wat is uw verwachting van uw bezoek aan de diëtist?(Vereist) Duidelijkheid over waar u allergisch/intolerant voor bent Hoe in uw dagelijks leven om te gaan met een voedselallergie/intolerantie Is uw voedingspatroon gezond/volwaardig Anders Indien anders. Zou u dat kunnen omschrijven?Eventuele aanvullende informatie:
