Om u goed te kunnen adviseren is het prettig als ik een duidelijk beeld krijg van uw gezondheidssituatie, uw leefomstandigheden en uw eetpatroon. Daarom verzoek ik u om onderstaande in te vullen.
Diëtist is een paramedisch beroep. Ik ben daarom gehouden aan de geheimplicht. Al uw gegevens zijn vertrouwelijk. Anderen zullen ze niet kunnen inlezen. Dit formulier wordt in uw digitaal dossier bewaard.
Om ook uw eetpatroon goed te kunnen beoordelen mail/stuur ik u apart een document met een voorbeeld van een eetdagboek met de toelichting hoe dit in te vullen.
Lees deze toelichting voor u begint goed door.
Hieronder volgt een aantal vragen. Allereerst wat algemene vragen, daarna meer gericht op uw klachten. Wilt u de vragen zo volledig mogelijk beantwoorden en het ingevulde formulier uiterlijk 1 dag voorafgaand aan het eerste consult inzenden?
Hartelijk dank !
PERSOONLIJKE GEGEVENS
Indien uw huisarts niet de verwijzend arts is, dan graag naam en adresgegevens van uw verwijzend arts.
NB: de conceptiepil/-spiraal en pijnstillers zoals Ibuprofen of paracetamol zijn ook medicijnen
Graag naam van de stof, het merk en de dosering vermelden
